Bioéticas

Se ha producido en el ámbito de la ética médica y de la bioética un “giro narrativo” que, como sucede en otros ámbitos, está transformando el modo de entender esas disciplinas y, sobre todo, cambiando el sentido de su práctica diaria. Así lo entienden Tomás Domingo Moratalla y Lydia Feito Grande (Bioética narrativa, Escolar y Mayo Editores, Madrid, 2013), quienes añaden lo siguiente: “Lo narrativo se ha convertido en algo fundamental hasta el punto de formar parte de los curricula de las facultades de medicina. Esto es lo que ha venido a denominarse ‘medicina narrativa’, con importantes desarrollos que comienzan en los años 80 del siglo XX, encuentran su apogeo en la década de los 90 y persisten hasta la actualidad. Esta concepción asume la narrativa como una herramienta útil para la ética médica. Y la clave de su éxito y relevancia reside en el modo de afrontar la relación o el encuentro clínico”. Esa publicación nos servirá de referencia permanente.

1. INTRODUCCIÓN: “SOMOS NARRACIONES NARRANTES”

Es probable que la novela sea hoy día el género narrativo por excelencia, cuya versión plástica y visual es el cine, aunque internet está transformando por completo el panorama narrativo. Sea como fuere, lo cierto es que a todos nos pasa la vida contando lo que nos pasa viviendo. “Vivir para contarlo”, acostumbramos a decir con frecuencia. “Vivir para contarla” es el título de una novela de Gabriel García Márquez. “Todos nos vamos contando cada día (…). Como afirma Eduardo Galeano, «los científicos nos han dicho que estamos hechos de átomos, pero a mi un pajarito me dijo que estamos hechos de historias». Así pues, «contar es como vivir y vivir es como contar-se (…) somos o, al menos, nos figuramos ser nuestra novela, la ‘narración narrante’ de nuestra vida”, decía el maestro José Luis Aranguren.

Son muchos y relevantes los autores que han contribuido a dar un giro narrativo al pensamiento contemporáneo, como es el caso de J. Ortega y Gasset (razón narrativa), W. Schapp (enredados en historias), H. Arendt (seres de discurso y acción), P. Ricoeur (identidad narrativa), C. Geertz (interpretar culturas y el efecto Rashomon, procedente, éste último, del título de una película de Akiro Kurosawa), A. MacIntyre (narración, tradición e identidad), J. Bruner (del cognitivismo al pensamiento narrativo), o M. Nussbaum (educación narrativa), por citar quizá los nombres más representativos. Razones de espacio nos aconsejan referirnos a dos de ellos: Ortega y Ricoeur.

1.1. José Ortega y Gasset: la razón narrativa
La realidad básica del ser humano es la vida, pero la vida como quehacer continuo, porque no se nos da hecha desde el principio. Hay que dejar de pensar la vida como cosa, como hecho, y pasar a pensarla como “drama” que acontece, que transcurre, pues “el hombre es novelista de sí mismo”. Por eso hemos de distinguir entre lo biológico y lo biográfico: somos biología, pero, más radicalmente, somos biografía, es decir, la vida transcurre combinando elementos biológicos y biográficos poniendo en juego cuestiones de hecho y cuestiones de sentido. La relación entre ambos elementos es la “vivencia”, o sea, el diálogo entre lo biológico y lo biográfico. La sucesión de vivencias tiene una racionalidad característica: la “razón vital”, porque la vida se puede contar, narrar y justificar.

A ese respecto, Ortega introduce un concepto que anticipa al pensamiento narrativo actual. Se trata de la “razón narrativa o histórica”, significando con ello que “la realidad del hombre, lo humano del hombre, no es su cuerpo, ni siquiera su alma, sino que es su vida, lo que le pasa. El hombre no tiene naturaleza, sino que tiene… historia… su esencia es su incesante dramatismo, peripecia perpetua que, por lo mismo, no se puede definir, sino solo contar… esta nueva forma de razón es narrativa o histórica…”. Este tipo de razón no consiste en inducir ni en deducir, sino en narrar. Es la capacidad de entender la contextura histórica de las realidades humanas, en el sentido de que las cosas que nos pasan y contamos “vienen de” algo y “van hacia” algo. En suma, “el razonamiento esclarecedor, la razón, consiste en una narración. Frente a la razón pura fisicomatemática hay una razón narrativa…” que otorga significado a las vivencias que contamos.

La razón narrativa, además, tiene un modo específico de analizar las cosas humanas interpretándolas como parte de la biografía personal. Por eso no se puede ver ni entender lo humano con “la pupila quieta” porque, de ese modo, se cosifica lo humano y, en consecuencia, se termina deshumanizando al ser humano. Como dice el propio Ortega: “En el momento en que miremos algo humano con pupila quieta la fijamos a él, lo detenemos, lo congelamos o cristalizamos, lo mineralizamos, lo deshumanizamos”.

1.2. Paul Ricoeur: La identidad narrativa
Es probable que éste sea el filósofo que más ha influido en la eclosión de la narratividad y quien mejor refleja lo que se ha llamado antes “giro narrativo” del pensamiento actual:

1ª) Función mediadora de los relatos y las narraciones. Para conocer al ser humano no es suficiente un método de análisis directo. Es preciso un método indirecto (hermenéutico), o sea, utilizar las mediaciones producidas por el propio ser humano (mitos, símbolos, ritos, etc.) y empleadas a lo largo de la historia para contar sus experiencias.

2ª) Conexión entre obras literarias y experiencia narrativa personal. El recurso a la ficción literaria es fundamental para analizar las experiencias humanas que subyacen en sus narraciones. La narración deja de ser, así, un simple recurso didáctico o ejemplificador, y pasa a ser la clave de un método para explicar al ser humano viviendo en el mundo.

3ª) Análisis de la actividad narrativa. La vertebración de una historia se hace en torno a la “trama” como un proceso dinámico que integra elementos heterogéneos, como ya hacía Aristóteles. Por eso podemos seguir un relato con una línea argumental donde se suceden imprevistos, peripecias, conflictos, que forman una totalidad, una serie de elementos sucesivos en el tiempo que se interpretan extrayendo una configuración final.

4ª) Inteligencia narrativa y phronética. Así lo dice el propio Ricoeur: “…los relatos desarrollan un tipo de inteligencia que se puede llamar inteligencia narrativa y que está mucho más próxima de la sabiduría práctica (phrónesis, prudencia) y del juicio moral que de la ciencia y, en términos más generales, del uso teórico de la razón (…) La ética, según Aristóteles, habla de manera abstracta de la relación entre las virtudes y la búsqueda de la felicidad (…) proponiendo experiencias de pensamiento mediante las que aprendamos a vincular los aspectos éticos de la conducta con la felicidad y la desgracia, la fortuna o el infortunio (…) aprendemos mediante la ficción… por la intriga (trama) de la narración (…) Debemos hablar, entonces … de inteligencia phronética para oponerla a la inteligencia teorética. La narración pertenece a la primera, no a la segunda”.

4ª) Concepto de identidad narrativa. El ser humano es mucho más que su código genético, su DNI o un número de cama. Es el relato que cada uno cuenta de sí mismo, y que otros también cuentan de él. La vida examinada es una vida narrada. Se reduce a un fenómeno exclusivamente biológico hasta que no es interpretada: Por tanto, “… la identidad narrativa nos constituye… pues lo que llamamos subjetividad no es ni una sucesión incoherente de acontecimientos ni una sustancialidad inmutable e inaccesible. Es el tipo de identidad que solo la composición narrativa puede crear por su dinamismo”.

2. MEDICINA NARRATIVA

No nos engañemos. El núcleo de la medicina es la relación médico-paciente. Las expresiones “relación clínica”, “relación clínico-asistencial” o “relación sanitaria”, contribuyen a matizar el carácter único y exclusivo de lo que es el núcleo de la praxis médica: un encuentro interpersonal, basado en la confianza, que crea un espacio de intimidad donde el paciente cuenta lo que le pasa, su historia personal de enfermedad, y solicita ayuda esperando que el médico le escuche, le comprenda y le ofrezca respuestas y soluciones. Ahí está la razón de ser y de existir de la medicina. Los conocimientos científico-técnicos, insustituibles, están al servicio de relación narrada.

En consecuencia, los profesionales sanitarios tienen que adquirir “competencias narrativas”, un conjunto de habilidades necesarias para reconocer, absorber, interpretar y conmoverse con las historias que uno escucha o lee (R. Charon. «Narrative and Medicine. A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust». AMA, on June 7, 2007). Ello exige disponer de habilidades textuales, creativas y narrativas, que contribuyen a desarrollar capacidades y actitudes en medicina como la empatía, la sensibilidad, la compasión, el compromiso y el reconocimiento o prevención de errores.

3. ÉTICA NARRATIVA

La ética narrativa comporta, ante todo, un concepto distinto de ser humano y, más concretamente, un concepto de identidad personal entendida como un proceso en el que interviene el propio sujeto y su interacción con el medio social. Dado que la identidad de cada persona es única y particular, no es justo describirla como un conjunto de características físicas, ni mentales, ni siquiera en términos de comportamiento. La identidad es autocomprensión o autoconcepto en desarrollo, en continuo cambio.

Los psicólogos y filósofos de la llamada “Escuela de Chicago de Psicología”, durante las primeras décadas del siglo XX, ya decían que el “yo” no es un objeto mensurable, sino algo interior; es el autoconocimiento producido a través de la conciencia y la imaginación, de manera simbólica. Nuestro “yo” es, al mismo tiempo, un “mi”, porque construimos el “yo” por la reflexión que hacemos de nosotros mismos en los ojos de los demás.

A ello hay que sumar la aportación de Lévinas sobre la relación con el otro como origen de la ética y sobre la convicción de que “el rostro del otro habla” como origen narrativo del ser y vivir-para el otro, o sea, como disposición para responder a ese relato, como responsabilidad ética.

Y hay que tener muy presente lo que se acaba de exponer sobre la “identidad narrativa” de Ricoeur, que resalta aún más la capacidad que cada uno tiene de ser “sí mismo” a través de la mediación insustituible del “otro”. Cuando Ricoeur habla del “pacto de cuidados” se refiere a la posibilidad narrativa de reconfigurar la propia identidad partiendo del relato de “sí mismo” interpretado por el “yo” y por la versión que el “otro” da de “mi mismo” (Sí mismo como otro, Siglo XXI, Madrid, 1996)

Así pues, si la ética hay que entenderla como respuesta, entonces la pregunta fundamental no es solo “qué debo hacer”, ni “qué ley debo seguir”, sino “qué es lo que está pasando” para saber responder de manera adecuada a lo que está ocurriendo. Responsabilidad y narratividad son dos caras de una misma moneda. Asimismo, es necesario poner el énfasis en una ética “relacional”, porque las relaciones personales están rodeadas y llenas de cosas que pasan, de narraciones. La identidad personal tiene una fuerte carga moral y surge de la identidad narrativa.

Desde esta perspectiva hay que subrayar varios elementos:

1º) el carácter experiencial del pensamiento, poniendo el acento en lo particular, en el sentido único de la vivencia personal y en la responsabilidad por otros seres humanos
2º) el acento en la actitudes morales, cayendo en la cuenta de que los contenidos y los procedimientos estarán incompletos si no se trabaja la dimensión actitudinal
3º) situar en la vida humana y en sus relaciones el lugar originario de la ética o, con otras palabras, junto a los principios, las normas, los valores e ideales de vida buena, hay que dar relevancia a la vivencia de cada persona, como sujeto moral, para quien se han formulado esas normas y valores.

4. BIOÉTICA NARRATIVA

A partir de lo expuesto anteriormente, podemos denominar “bioética narrativa” a la ética narrativa referida a la medicina. Y la entendemos, siguiendo el trabajo de T.D. Moratalla y L. Feito, como la expresión de una aproximación hermenéutica a la ética aplicada específicamente en medicina, que, más allá de los límites habituales de la bioética clínica, pone el acento en la dimensión narrativa para conectar con otras perspectivas de las humanidades médicas como la filosofía, la psicología, la ética, la literatura, y, quizá sobremanera, el cine centrado en cuestiones bioéticas. Se distingue de la ética médica porque su objetivo no es exclusivamente regular la actividad profesional ni servir solo de guía normativa. Su propósito es contribuir a la mejora de la relación médico-paciente concibiendo lo narrativo como un modo de construcción de sentido que no solo explicita valores, sino que ayuda a construirlos, promoverlos, difundirlos e incluso configurarlos. Veamos entonces qué aporta la narrativa a esta nueva comprensión de la bioética.

4.1. Función experiencial y pedagógica
Uno de los procesos básicos de la narración es la “mímesis”, imitación, que ya explicaba Aristóteles. Como sucedía en las tragedias griegas, los relatos buscaban que el público encontrara representada la realidad y fuera observando modelos de conducta que pudiera imitar. A ese respecto, Ricoeur nos habla de una triple mímesis:

• Mímesis I (prefiguración): las comprensiones y experiencias previas que el autor y el lector de un texto tienen sobre la vida humana expresada en diversos símbolos.
• Mímesis II (configuración): la construcción literaria de una trama que permite desarrollar una línea argumental sobre la historia de una vida.
• Mímesis III (refiguración): la aplicación del relato a la propia vida, construyendo un mundo nuevo o un horizonte de sentido.

En suma, las historias parten de la vida misma (mímesis I), están expresadas o representadas por ficciones (mímesis II) y tienen capacidad de volver a la vida mediante la lectura, el teatro o el visionado de una película, por ejemplo (mímesis III). Ese proceso de narración es capaz de enseñar y presentarse como un caudal de experiencias.

La narración contiene un potencial “catártico”, similar a la tragedia griega. Se refería originalmente a una acción médica para purificar el cuerpo, pero también puede referirse a la purificación de elementos indeseados u oscuros del interior de la persona. Tomar en serio lo narrativo en medicina supone asumir que la enfermedad no tiene solo que ver con datos biomédicos sino, principalmente, con lo que el propio paciente experimenta.

Aun a sabiendas de que la mayor parte de las relaciones asistenciales padecen problemas de tiempo, parece evidente que las aptitudes y actitudes con que se aborda esa relación narrada, contada, influyen positivamente en los resultados terapéuticos, porque parten de la vida, interpretan sus ficciones y vuelven de nuevo a la misma vida de cada enfermo. En el fondo es un aprendizaje moral, porque las vivencias narradas suscitan reflexión, las experiencias contadas se pueden pensar para actuar.

4.2. Función hermenéutica

El arte de interpretar textos, la hermenéutica, es fundamental en bioética. El gran maestro de la hermenéutica, Hans-Georg Gadamer (Verdad y Método. Sígueme: Salamanca; 1990), dedicó gran parte de su obra a enseñar que la comprensión e interpretación de los textos no es sólo una instancia científica, sino que pertenece con toda evidencia a la experiencia humana del mundo. Estaba convencido de que en el campo de la acción en general no existe el Bien en general; lo que existe es lo bueno aquí y ahora. Por eso afirmaba: “No se puede decir de una manera general y abstracta qué acciones son justas y cuáles no lo son: no hay acciones justas ‘en sí’, independientemente de la situación que las reclama”.

Sin embargo, vamos a detenernos de nuevo en P. Ricoeur, cuya propuesta es un proceso creativo de conocimiento práctico basado en el análisis aristotélico de la phrónesis. Tiene grandes implicaciones:

1ª) la relación de la inteligencia práctica con las situaciones singulares

2ª) la reivindicación de una manera de argumentar “no demostrativa”, cercana a una lógica de lo probable y que busca razonar sobre la acción que conviene aquí y ahora, la más prudente

3ª) el recuerdo de que la reflexión ética está inscrita en una práctica previa, en una cultura viva, que se puede narrar cuando deliberamos.

A partir de lo expuesto, la bioética tiene que: 1º) atender a lo singular desde los elementos narrativos; 2º) desarrollar una metodología deliberativa muy centrada en lo narrativo; y 3º) incorporar la dimensión política y cultural.

La ética de la hermenéutica se resume en la sabiduría práctica: buscar la acción que conviene en cada momento. Su proceso es la deliberación. La narración permite acceder a lo que hacemos (qué), al sujeto moral (quién), al método para tomar decisiones (cómo) y a las razones o motivos de los actos (por qué). La toma de decisiones, dice Ricoeur, “está muy lejos de ser mecánica, lineal y automática (…) Se trata de un mixto de argumentación e interpretación: el primer vocablo (argumentación) designa el lado lógico del proceso, deducción o inducción; el segundo vocablo (interpretación) pone el acento sobre la inventiva, la originalidad, la creatividad. Este mixto merece ser llamado aplicación: aplicar una regla a un caso, o encontrar una regla para un caso, es en los dos casos producir sentido” (Lo justo 2. Trotta; 2009,  p. 201)

Ricoeur también señala otras cosas: 1) la decisión irrumpe como un acontecimiento, corta un proceso lógico, pero acotado en el tiempo porque es irrenunciable tomar una decisión; 2) la decisión es un acontecimiento, un acto, irreductible al proceso deliberativo mismo al que pone fin la propia decisión; y 3) la deliberación como método o técnica en el proceso de toma de decisiones no se debe realizar de forma solitaria; es el lugar de los equipos médicos, los comités, las familias, etc.

4.3. El paciente como texto
Se viene diciendo desde hace tiempo que el paciente es el centro del sistema sanitario. También se ha dicho que la persona concreta es el centro de la bioética. Así mismo, se ha afirmado con insistencia que el núcleo de la práctica médica es la relación médico-enfermo, llamada también relación clínica o relación clínico-asistencial o relación sanitaria. En suma, todo gira en torno a la persona enferma y ésta no es un objeto de estudio, ni una imagen de escáner, ni unos datos bioquímicos. Es una biografía quebrada por la enfermedad.

En tal sentido, la historia clínica es una prueba excelente  de esa biografía narrada, puesto que permite comprender a la persona enferma desde otra perspectiva diferente: la serie sucesiva y articulada de datos que componen su proceso asistencial, o, dicho de otro modo, la narración que esos mismos datos ofrecen de su particular experiencia de la enfermedad. Todo ello encuentra un paralelo en el concepto de texto abierto a la lectura, la comprensión, la interpretación, y trae consigo varias implicaciones prácticas:

1ª) No basta con ver ni con oir, es imprescindible leer y escuchar
Se trata, en principio, de algo muy básico, que consiste en distinguir entre “ver” y “mirar”, así como entre “oir” y “escuchar”. Las primeras clasifican letras y sonidos, mientras que las segundas interpretan significados o sentidos. Las primeras son cualidades biológicas, mientras que las segundas son cualidades morales, porque requieren actitudes positivas o disposiciones de hacer algo valioso o bueno para otros. La persona enferma es como un libro abierto que contiene numerosos textos, variados, complejos, que es obligado mirar y escuchar o, lo que es lo mismo, que es necesario leer e interpretar. Limitarse a verla y oírla equivale a cosificarla, a verla con la “pupila quieta”, como decía Ortega, o sea, a deshumanizar a la persona enferma.

2ª) No basta con examinar ni clasificar, es imprescindible tratar con prudencia
El corazón ético de la bioética está en la prudencia (phrónesis), en la capacidad de discernir lo bueno y lo malo en cada momento para cada enfermo. Ese es el nivel básico de la bioética médica. El propio Ricoeur decía a este propósito que el primer precepto de ese nivel ético hace referencia a la singularidad de cada persona y su carácter insustituible, o sea, al hecho de ser una única; el segundo precepto se refiere a su indivisibilidad, o sea, a tratarla como un todo y no de manera fragmentada; y el tercer precepto se refiere a la estima de sí mismo (l’estime de soi) que tiene cada persona. Examinar, clasificar, aumentar conocimiento y aplicarlo, es connatural al ejercicio de la medicina, es lo menos que se puede esperar de un profesional sanitario. Pero no es suficiente. Tratar con prudencia el “texto” del paciente incluye considerar su carácter insustituible, su indivisibilidad y la estima de si por la que cada uno se respeta a sí mismo y a los demás. Por eso el pacto de cuidados entre médico y paciente es el corazón de la bioética, como ha dicho Ricoeur.

3ª) No basta con investigar ni tecnificar, es imprescindible curar y cuidar
La prudencia con que se trata el texto se concreta más en la responsabilidad. No existe verdadero cuidado sin responsabilidad. La dimensión investigadora y técnica de la medicina está en función de la dimensión terapéutica. La bioética es precisamente aquella disciplina que se las tiene que ver con el curar y cuidar con responsabilidad. Al hacerse cargo o responder de la persona enferma, el profesional sanitario no sólo está construyendo su humanidad, sino su propia identidad personal narrada, está diciendo “quién soy yo” en su relato profesional. Los profesionales sanitarios se harán realmente responsables del paciente, entendido como texto, si ellos también descubren para sí mismos esa realidad de texto, abiertos a ser leídos y comprendidos por otros.

En resumen, el valor de la bioética hermenéutica está en su considerar al paciente como texto o realidad abierta a ser comprendida, puesto que, de no existir, tampoco tendría sentido la existencia del lector o de sus intérpretes, los profesionales sanitarios.

4.4. Un método hermenéutico-deliberativo en clínica
Lazare Benaroyo, médico, profesor de ética y filosofía de la medicina en la Universidad de Lausanne, y buen conocedor del pensamiento de Ricoeur, ha elaborado un método para tomar decisiones en ética clínica desde una clara inspiración hermenéutica:

1. ¿Cuáles son los valores en juego?

• ¿Cuáles son los datos clínicos pertinentes?
• ¿Por qué razones se cuestiona el proyecto médico actual?
• ¿Cuáles son los valores personales del paciente?
• ¿Cuáles son los valores personales del cuidador?
• ¿Cuáles son las normas profesionales del cuidador?
• ¿Cuáles son los valores institucionales del establecimiento de cuidados?
• ¿Cuáles son los valore sociales y culturales en los que se desenvuelve la práctica objeto de consideración?
• ¿Cómo son definidas las responsabilidades respectivas de los diversos actores del proyecto médico actual?
• ¿Cuál es la estructura narrativa actual de del problema moral?

2. ¿Qué proyectos de cuidado se podrían proponer?

• ¿Cuáles son los conflictos de valores (personales, profesionales, institucionales) que obstaculizan la realización del proyecto de cuidados actual?
• ¿Qué opciones de cuidados permitirían superar o resolver estos conflictos en vista a la elaboración de un nuevo proyecto de cuidados?
• ¿Cuál es el proyecto propuesto?

3. ¿Qué proyecto de cuidados es el elegido? 

• ¿Qué opción preserva más los valores compartidos en el seno del equipo de cuidados en vistas a la elaboración de un nuevo proyecto de cuidados?
• ¿Cuál es la estructura narrativa del proyecto elegido?
• ¿Cuál es la justificación racional de esta elección?

El mismo autor ha presentado lo anterior en esquema más sencillo:

• ¿Cuáles son los problemas ético-prácticos que se presentan?
• Identificar los datos clínicos significativos: los datos que tienen que ver con las decisiones que podrían tomarse en ese caso.
• Identificar las responsabilidades de los diversos actores implicados en el proceso de cuidados.
• Identificar los diversos valores, normas y principios considerados por cada implicado en la situación de cuidados como esenciales para llegar a una solución favorable.
• Imaginar las opciones que permitan resolver los conflictos éticos.
• Elegir la opción que preserva más valores consensualmente compartidos para realizar un proyecto adecuado.
• Dar una justificación racional de la elección.

Es necesario observar la centralidad que ocupa el “proyecto de cuidados” en consonancia con lo que Ricoeur llama “pacto de cuidados” como corazón de la relación clínico asistencial y luz de los problemas éticos. Los protocolos del principialismo y del casuismo conllevan cálculos de las normas y de los contextos de decisiones, pero no captan la introspectiva del individuo que tiene que tomar decisiones morales. Este aspecto esencial de las decisiones morales se desvela cuando se conoce la narrativa de la persona.

Para mayor información véase «Paul Ricoeur y la bioética»

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El feminismo es un terreno muy amplio en el que se mueven multitud de corrientes y diversidad de pobladores. Quizá sería más exacto hablar de “feminismos”. La perspectiva que aglutina a todo ese conjunto consiste en que las y los feministas interpretan la realidad basándose en el género, la sexualidad y la subordinación de la mujer, como categorías analíticas fundamentales. El feminismo utiliza una hermenéutica liberacionista cuya clave de lectura  es “la cuestión o perspectiva del género” y la distribución opresiva del poder en la sociedad.

Pues bien, cada vez hay más autoras feministas (y no feministas o, simple y llanamente, mujeres comprometidas con la igualdad de derechos entre hombres y mujeres sin pertenecer por ello a una determinada corriente feminista) que nos enseñan que la bioética ha sido poco sensible a las aportaciones del pensamiento feminista hasta muy recientemente, en concreto desde la los años 90 del pasado siglo XX.

El movimiento feminista, y la presencia cada vez más numerosa de mujeres en el campo de la bioética, aportan una crítica interna a la propia bioética y toda una serie de nuevos planteamientos, que impulsan a la bioética a ejercer una función crítica constructiva.

1. UNA METODOLOGÍA Y UNA ESTRUCTURA FILOSÓFICA

Aunque hay muchos modelos de bioética feminista. Todos ellos coinciden en utilizar una metodología cuya clave es analizar los problemas bioéticos suscitando la toma de conciencia sobre el papel subordinado de la mujer en la sociedad (la “cuestión de género”) y sobre cómo tal realidad colorea las cuestiones relacionadas con la biomedicina y la investigación científica.

Rosemarie Tong (en la foto) es una destacada profesora de Ética del cuidado de la salud en el Departamento de Filosofía de la Universidad de Carolina del Norte (UNC Charlotte), donde ha sido Directora del Centro de Ética aplicada y profesional (Center for Applied and Professional Ethics). Es conocida internacionalmente por sus contribuciones al pensamiento feminista y a la bioética.

Es autora y coeditora de más de treinta obras entre las que sobresalen: Ethics in Policy Analysis (1985), Controlling our Reproductive Destiny: A Technological and Philosophical Perspective (1994), Feminist Approaches to Bioethics (1996), Linking Visions: Feminist Bioethics, Human Rights, and the Developing World (2004), New Perspectives in Health Care Ethics: An Interdisciplinary and Crosscultural Approach (2007) y Feminist Thought: A More Comprehensive Introduction (2008 3rd edition). También ha publicado más de un centenar de articulos sobre teoría feminista, reproducción, genética, investigación clínica y bioética global.

1. Metodología del “diálogo práctico feminista”
Ha sido Roseramie Tong quien ha puesto más interés en que la bioética desarrolle una metodología feminista, con el fin de articular políticas públicas para reducir la subordinación de las mujeres en el campo de la biomedicina. Esa metodología consiste en el “diálogo práctico feminista” que ha sido descrito, a su vez, por Alison Jaggar, profesora del departamento de Filosofía de la Universidad de Colorado.

1º) El punto de partida del diálogo práctico feminista no son los principios morales, sino la creación de oportunidades para que las mujeres participantes hablen acerca de sus propias experiencias morales. Tales experiencias se someten después a un proceso de reflexión colectiva para tomar conciencia de que esas experiencias de “opresión de género” no son meramente individuales sino políticas, es decir, son consecuencia de los sistemas y estructuras sociales que mantienen la dominación masculina y la subordinación femenina.

2º) Para que ese diálogo sea riguroso y verdadero es necesario practicar colectivamente virtudes éticas como la responsabilidad, el esfuerzo, la disciplina, el respeto y la confianza mutua entre las mujeres participantes en la comunicación de experiencias morales.

3º) La característica del diálogo feminista es su “carácter nutritivo” (nurturant) que pone el acento en los siguientes aspectos: a) hablar no es tan importante como saber escuchar, b) la escucha atenta tiene por objetivo alcanzar consenso en los temas que se debaten, c) hay que evitar la tentación de admitir en el diálogo sólo a aquellas mujeres que pueden garantizar un consenso, y d) es necesario también aceptar las diferencias culturales de las participantes.

Nota: Quiero llamar la atención acerca del gran parecido que esta metodología tiene, en el fondo, con las éticas del discurso (véase Adela Cortina: persona y bioética). También deseo añadir otras dos consideraciones (transcribo la obra de J.J. Ferrer y J.C. Álvarez ya citada en varias ocasiones). La primera es que resulta imprescindible garantizar la presencia de todas las mujeres, sobre todo las más débiles y vulnerables, porque, de lo contrario, esa mesa de diálogo sería una pura ficción y una gran contradicción del feminismo consigo mismo dado que, si fuera un diálogo “selectivo”, no contribuiría a la liberación e igualdad de las mujeres…y negaría la “cuestión de género”. Y la segunda es que si el diálogo feminista tiende a la liberación de toda la sociedad (si no fuera así terminaría siendo un mero intercambio de unos opresores por otros/as), es necesario que en algún momento también podamos tener sitio en esa mesa de diálogo los hombres (los varones), para que todos juntos, hombres y mujeres, construyamos una nueva sociedad con mayor igualdad y libertad para todos/as sin excepción alguna.

2.Necesidad de un marco de referencia o estructura filosófica
Ahora bien, si la metodología que se acaba de proponer quiere ser permanente y fructífera, incluido el campo de la bioética, es necesario que se apoye en un armazón filosófico o, con otras palabras, que tenga un marco de referencia, que, según parece, aún no comparten las bioéticas feministas. Ha sido también R. Tong quien ha realizado una interesante propuesta basada en los siguientes puntos de apoyo:

1.- Ecléctico, porque tendría que permitir la adopción de más de una visión política feminista, con el fin de que unas y otras pudieran complementarse mutuamente.

2.- Autokoinómico, calificativo de “auto-koinomía” proveniente del griego “auto” (yo) y “koinonía” (comunión, comunidad). Las mujeres están más atentas a las relaciones y, por ello, tienden más a la “autokoinomía”. La ontología feminista sostiene una identidad personal irremediablemente constituida por las relaciones.

3.- Posicional, porque el conocimiento de la verdad es siempre situacional y parcial. Por eso la comunicación interpersonal tiene siempre un feedback en el que, por un lado, transmitimos nuestras experiencias personales y, por otro lado, nos dejamos interrogar por los puntos de vista de los demás. Se trata de un requisito esencial para las éticas feministas.

4.- Relacional, porque las éticas centradas en el cuidado y las centradas en el poder (división de las éticas feministas sostenida por R. Tong), son éticas relacionales. Las primeras (el cuidado) se centran en las relaciones microcósmicas. Las segundas (el poder) están centradas en las relaciones microcósmicas entre los sexos. Pero unas y otras están interesadas en las relaciones y, particularmente, entre los géneros.

R. Tong concluye afirmando que, sobre la base de esa estructura filosófica ecléctica, autokoinómica, posicional y relacional, se puede vertebrar la realización del diálogo feminista práctico, o sea, justificar racionalmente la metodología del pensamiento feminista que hemos expuesto más arriba. De ese modo, las bioéticas feministas pueden también enriquecerse y potenciarse mutuamente alcanzando consensos sobre temas que las han dividido en el pasado.

2. ABRIR LOS OJOS A LAS APORTACIONES DE LAS MUJERES

La bioética ha prestado escasa atención a las cuestiones de género y a la abundante bibliografía sobre feminismo que florece en otros campos de estudio. Para dar respuesta a esa carencia podemos acudir a la prestigiosa profesora norteamericana Susan Wolf.

Susan M. Wolf (en la foto) realizó estudios y obtuvo sus acreditaciones académicas en la Universidad de Princeton, en la Escuela de Derecho de la Universidad de Yale, haciendo estudios de postgrado en la Universidad de Harvard. Actualmente es profesora de Derecho, Medicina y Política en la Universidad de Minnesota, y pertenece al Centro de Bioética de la misma Universidad. Es también fundadora y directora de diversos programas sobre Derecho, Salud, Medio Ambiente y Ciencias de la Vida.

Pertenece a numerosas asociaciones, academias y sociedades científicas relacionadas con la ciencia, la salud y la medicina, la bioética, las humanidades y el derecho. También ha trabajado en diversos ámbitos gubernamentales e institucionales, relacionados expresamente con la bioética, como es el caso del Hastings Center. Ha recibido numerosas becas para apoyar sus investigaciones, por ejemplo, en el National Institutes of Health (NIH), la National Science Foundation (NSF), y  The Greenwall Foundation. Asimismo, entre 2007-2010 ha participado en el Proyecto de Ley y Neurociencia (Law & Neuroscience Project), financiado por la Fundación MacArthur. Es editora ejecutiva del Minnesota Journal of Law, Science & Tecnology  y ha formado parte de los Consejos Editoriales de varias revistas científicas: Journal of Law; Medicine & Ethics; American Journal of Bioethics (AJOB); Journal of Urban Health; y Journal of Women’s Health and Law.

Ha dictado numerosas conferencias, en los Estados Unidos y el extranjero, y es autora o coautora de numerosos artículos, libros y capítulos de libros que han aparecido en New England Journal of Medicine, JAMA, Science, American Journal of Public Health, Hastings Center Report, Kennedy Institute of Ethics Journal, American Journal of Law & Medicine, Journal of Law, Medicine & Ethics, y otras publicaciones. Entre sus obras más conocidas está la de Feminismo y Bioética: Más allá de la reproducción (Feminism & Bioethics: Beyond Reproduction, Oxford University Press, 1996). Escribe con frecuencia sobre la muerte y el morir, el suicidio asistido y la eutanasia, la genética, la reproducción asistida, la atención de salud de la mujer, la atención médica, y otros temas sobre derecho sanitario y ciencia.

Como se ha dicho más arriba, el origen del olvido o de la ceguera de la bioética a las cuestiones de género y a las aportaciones del pensamiento feminista, residen en la propia estructura de la bioética, según S. Wolf, que señala para ello las siguientes causas.

1ª) El predominio del principialismo
El interés por los principios de la bioética ha reforzado la tendencia a reflexionar moralmente en términos generales y, por consiguiente, a la convicción de que tales principios se aplican al ser humano en abstracto y no a tal persona particular en un contexto específico de espacio y tiempo. Parte de lo que se pierde de vista con ese planteamiento es, precisamente, el género, referido a los rasgos de la personalidad como una construcción social y cultural, muy dependiente del aprendizaje, que va mucho más allá de lo meramente físico o sexual. Además del género, también se pierden de vista otros datos importantes como la situación socioeconómica, racial o cultural, por ejemplo. Por último, se pierden de vista las relaciones de poder y, en concreto, quién es el oprimido y quién es el opresor.

2ª) La influencia del individualismo liberal
La bioética ha nacido y se ha desarrollado, en un primer momento, en la cultura del liberalismo norteamericano (véase en este blog «Liberalismo y bioética«). Por eso no resulta nada extraño, como afirma S. Wolf, que la bioética haya abrazado el individualismo liberal como una de sus marcas distintivas. Es innegable lo que ha supuesto ese planteamiento para defender los derechos de los pacientes y de los sujetos humanos en la investigación científica dado que, en el fondo, lo que se estaba defendiendo era el valor del individuo y de su autonomía frente a la tendencia generalizada en occidente de subordinar los individuos a otros fines discutibles.

Sin embargo, el liberalismo conduce a una sociedad entendida como un conjunto atomizado de individuos, donde cada uno vive preocupado por su propio interés individual. Ese modo de pensar y de actuar prescinde cada vez más de las relaciones personales, tan rotundamente acentuadas por el pensamiento feminista, para el que las personas somos tales en la medida en que nos relacionamos y sólo así alcanzamos plenitud humana. Perder de vista esa dimensión equivale a prescindir de una factor moral básico, decisivo en la toma de decisiones morales y  para reconocer la importancia que tienen los grupos para la vida moral.

Nota: Y ahora apunto yo algunas cosas más. Es innegable el triunfo de la independencia y de la autonomía como paradigmas o modelos de vida en las sociedades occidentales u occidentalizadas. En el ámbito sanitario, la autonomía goza además de un éxito bien merecido y reconocido (lo contrario sería de ciegos). Pero también puede suceder, y así es de hecho en muchos lugares de cerca o de lejos, que el concepto de autonomía no esté al servicio de los débiles y oprimidos, sino para proteger los privilegios de los poderosos (véase nuestra página “Malvivir como cobayas”).

Todavía más. El concepto de autonomía podría ser (y lo es) excluyente si se atribuye sólo a las personas cuya racionalidad es reconocida…lo que conlleva irremediablemente a la exclusión de los fetos humanos, de los niños, de las personas con problemas de salud mental, de no pocos ancianos/as, de las mujeres y de otros grupos oprimidos. Todos éstos quedan fuera del paraguas protector elaborado por el discurso de la autonomía. Y, la verdad, es que todo eso da mucho qué pensar.

3ª) Los clientes habituales de la bioética
La bioética es una disciplina que responde a las necesidades de unos clientes. Habitualmente son quienes participan en comités de bioética, enseñan en facultades de medicina o de farmacia, forman parte de comisiones estatales, o privadas, es decir, son los “expertos”, los “bioeticistas” o “bioéticos”, que acompañan a clínicos o investigadores o gobernantes en la discusión de los problemas éticos que les plantea diariamente su profesión o su cargo político. En todas esas situaciones, dice S. Wolf, estamos siendo expertos o bioeticistas puestos al servicio de los intereses de los profesionales, del Estado o de la industria, pero NO estamos reconociendo que el objetivo central de ese servicio son las personas concretas que viven y sufren esos problemas, a veces muy crónicos. En realidad son esas personas bien concretas los verdaderos protagonistas de la bioética a quienes los «expertos», sin duda con la mejor intención, terminan usurpando ese cometido a sus protagonistas.

En suma, NO estamos sirviendo a los intereses de los grupos oprimidos sino a los intereses de los poderosos. Está claro que eso no se hace con malicia o a propósito. Sencillamente es lo que ocurre cada día. La preocupación de S. Wolf es que la bioética nunca abandone el ejercicio de la crítica sistemática a la ciencia en general y a la medicina en particular. Esa responsabilidad crítica no se puede ver ni oir mientras entendamos que la bioética es, preferentemente, un diálogo entre expertos, puesto que por ese camino pierde sus propios orígenes, es decir, proteger a los débiles ante el poder del aparato médico, científico, estatal…y global que hoy triunfa en nuestra sociedad.

4ª) La brecha con respecto a otras disciplinas humanísticas
Nuestra autora asegura que esa brecha no sólo existe entre la bioética y el feminismo. La bioética está también al margen de otras corrientes intelectuales como la teoría crítica racial, la multiculturalidad, la revolución de la sociedad digital y virtual, la participación social en todos los ámbitos donde se deciden sus intereses, el auge de las humanidades y el derecho, por decir algunas. Aquí sucede algo parecido al apartado anterior. Los expertos en bioética se preocupan de utilizar un lenguaje comprensible para los científicos, pero se olvidan de dialogar con sus colegas de otras disciplinas. Por ese camino la bioética se encierra sobre sí misma, se “feudaliza” progresivamente y, lo que es peor, pierde vitalidad y fundamento.

Nota: A pesar de los “remilgos” e incluso del rechazo explícito al feminismo hoy por parte de muchos , yo manifiesto con claridad que el pensamiento feminista hace aportaciones fundamentales a la bioética. Entre las muchas que ya se apuntaron, pongo ahora el acento en que nos interpela abiertamente, nos planeta preguntas inquietantes y profundas, y, sobre todo, abre nuestros ojos y nuestros oídos a las relaciones de poder y a nuestras alianzas implícitas o explícitas con los «malos negocios» intelectuales, sociales y políticos.

Esas alianzas hacen peligrar el sentido original de la bioética como valedora de los débiles y voz de los que carecen de voz dentro de los complejos mundos de la sanidad, el laboratorio, las instituciones académicas y las instancias gubernamentales. En resumen, el pensamiento feminista que generó un amplio movimiento liberacionista, desde hace ya unas cuantas décadas, necesitamos tenerlo presente y, sobre todo, necesitamos mirarlo con profundidad para no seguir siendo ciegos antes realidades humanas que por causas del aprendizaje, la educación y los privilegios de género, venimos olvidando desde hace tanto tiempo.

Para el movimiento feminista español, véase Federación Estatal de Organizaciones Feministas.

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Las posibilidades de la razón y del proyecto ilustrado de la filosofía moderna han fracasado por completo. No existe una ética comúnmente compartida, como sucedía siglos atrás a partir de la ley natural y los principios de ella derivados. En la sociedad actual, secular, pluralista y fragmentada, existen un número indefinido que, por compartir una moral común, pueden ser llamados «amigos morales» pero el conjunto de la sociedad es un mosaico de «extraños morales», como dice Engelhardt.

La resolución pacífica de los conflictos morales de este tipo de sociedad se basa en el acuerdo o la negociación o el consenso entre «personas razonables», aun cuando sean extraños morales entre sí. Eso es posible mediante el respeto mutuo o permiso, es decir, la prohibición de usar a los demás sin su consentimiento. He ahí el principio cardinal de la vida moral y su condición de posibilidad en la sociedad actual. Por lo tanto, no hay una bioética estandarizada para extraños morales. Sí hay bioéticas, en plural, que corresponden a cada grupo o comunidad.

La única bioética posible y deseable es la bioética laica, que permite resolver conflictos éticos a personas y grupos de convicciones diferentes e incluso enfrentadas mediante el permiso del consentimiento. Por eso la tolerancia, basada en el respeto mutuo, es la clave para convivir; la autonomía individual tiene primacía moral y el Estado (liberal) está reducido a la mínima expresión, sin interferir en la esfera privada.

Para mayor información, véase en este blog la entrada Bioética laica.

Véase el artículo completo sobre Bioética del permiso.18.02.2012

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