Cuando se publicó finales de 2005 el Libro Verde salud mental_UE se afirmaba: 1º) que uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental que puede conducir al suicidio, fuente de un número excesivamente elevado de muertes; 2º) que las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, sociales, educativos, penales y judiciales; y 3º) que persisten la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales.
Y se afirmaba, además, que sin salud mental no hay salud para los ciudadanos ni para las comunidades:
- Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo.
- Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En cambio, las enfermedades mentales conllevan costes, pérdidas y cargas de diversa índole tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales.
En un taller temático sobre Derechos Humanos y Salud Mental, que tuvo lugar en Bilbao, durante los días 17 y 18 de noviembre de 2010, se afirmó que “alrededor de 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales, según datos de la Organización Mundial de la Salud, y se espera que este número se incremente de forma global, a consecuencia de problemas sociales y económicos tales como el desempleo, el crimen, la pobreza, la intolerancia racial, el abuso de sustancias, la situación de las personas sin hogar, y los abusos en general”.
Aun siendo conscientes de tal situación, parece que sigue siendo mucho mayor la atención dispensada a la enfermedad física que a la psíquica, continúa teniendo un impacto social mucho más fuerte la enfermedad mental que la enfermedad física, tampoco tenemos socialmente la misma actitud ante un médico de atención primaria que ante un psiquiatra, por ejemplo, y, por lo que se refiere a nuestro tema, continúa estando relegado a niveles de tratamiento bastante somero y marginal el binomio “bioética y salud mental” (o Psicoética o Neuroética…), aunque es abundante en la bibliografía norteamericana. Las líneas que siguen pretenden mostrar que las cosas están comenzando a cambiar también en los ámbitos de lengua española.
INTRODUCCIÓN GENERAL
Una manera de comenzar es reproducir lo que ha dicho el citado Libro Verde salud mental de la Unión Europea:
1º. La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad.
2º. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión.
3º. La salud mental está condicionada por múltiples factores, entre ellos los de carácter biológico (por ejemplo, factores genéticos o en función del sexo), individual (experiencias personales), familiar y social (el hecho de contar con apoyo social) o económico y medioambiental (la categoría social y las condiciones de vida).
En la revista World Psychiatry 10-2; 2012: 93-109, publicada por la Asociación Mundial de Psiquiatría, hay una sección dedicada al análisis de la “Salud mental positiva: modelos y repercusiones críticas”.
1. CRITERIOS ÉTICOS DE REFERENCIA
El espacio y el tiempo donde nace y se desarrolla la ética médica es la relación entre el médico y su paciente. Esa relación es clave, nuclear, central, es la raíz de la ética médica. La vulnerabilidad y la fragilidad, el dolor y el sufrimiento, el grado de discapacidad o de problema mental del paciente es el origen de las obligaciones éticas del médico.
Nunca podemos olvidar que a la consulta médica llega siempre un paciente con toda su vida, entra una persona entera con una posible patología, pero jamás entra la patología caminando a solas por la consulta. Cuando el rostro del paciente, símbolo vivo de su unidad psicosomática (biopsicosocial), pide ayuda a un profesional sanitario, estableciéndose de ese modo una relación específica entre ambos, entonces es cuando comienza el ejercicio de la medicina y la ética médica.
El desarrollo de la misma praxis médica ha ido generando sus propios criterios éticos de actuación desde Hipócrates, unos como normas o reglas más concretas (“no daré fármacos letales…no proporcionaré a mujer alguna pesarios abortivos…”) y otros como principios más generales o formales (“haré uso del régimen en beneficio de los enfermos…no les haré daño ni injusticia”). Estamos ante dos niveles diferentes de razonamiento ético y, por tanto, ante dos niveles de criterios de éticos de referencia. Tanto la distinción de niveles como el movimiento entre ellos es puramente mental, pero necesario y útil.
1.1. El nivel de las normas o reglas
Es un hecho evidente que los individuos, los grupos humanos, las instituciones civiles y religiosas… y todas las profesiones, disponen de sus propias directivas o reglas morales, es decir, “normalizan” costumbres o hábitos identificativos y los convierten en obligaciones… en “deberes” morales. Junto a esas normas o reglas hay también un conjunto de razones y argumentos básicos que justifican la bondad o maldad de ciertos actos. Las reglas y razones morales que se aplican en el tratamiento de personas con problemas de salud mental proceden de fuentes autorizadas, como sucede en el caso de sus propias asociaciones profesionales o de otros organismos institucionales:
1.2. El nivel de los principios
Las reglas o normas del nivel anterior pueden solventar juicios morales o dar respuesta a situaciones dudosas, pero suelen variar en claridad, flexibilidad, duración y orden. No suministran respuestas finales y pueden dar lugar a nuevas preguntas éticas. Es necesario dar un paso más e ir más allá para buscar criterios éticos más altos y menos cuestionables. Estamos refiriéndonos al nivel formal, como terreno propio de los principios de conducta que son más abstractos y menos específicos, más universales y menos concretos que las normas o reglas del nivel anterior. Eso sí, los principios ofrecen criterios para probar las reglas concretas y justificarlas razonadamente. Una lista de principios, según J. Drane («una ética de la psiquiatría: presente y futuro», en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez, eds., Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 219-237), es la siguiente: vida, justicia, amor, respeto, igualdad, racionalidad, lealtad, autonomía, verdad, cuidado, fidelidad, beneficencia, no maleficencia, confianza, prudencia.
Este nivel formal permite caer en la cuenta de que hay diversos modelos de atención en salud mental sostenidos por una determinada serie de principios. El Plan Salud Mental 2015-2020, por ejemplo, ha optado por un modelo que reconoce al enfermo mental todos sus derechos y responsabilidades de ciudadano, con actuaciones dirigidas a la normalización e integración plena en la sociedad, evitando su exclusión. Este modelo está basado, a su vez, en los principios que inspiran la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud:
- Autonomía: Capacidad para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas.
- Continuidad: Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y entre los servicios que la componen (continuidad transversal).
- Accesibilidad: Capacidad para prestar asistencia al paciente y sus familias cuando y donde la necesiten.
- Comprensividad: Reconocimiento y realización del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental.
- Equidad: distribución adecuada en calidad y proporcionada en cantidad a las necesidades de la población de los recursos sanitarios y sociales.
- Recuperación personal: la recuperación de un trastorno mental grave implica dos objetivos que requieren ser promovidos de manera específica: recuperar la salud y retomar el propio curso vital recuperando al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano.
- Responsabilización: reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, las familias y la comunidad.
- Calidad: Aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean utilizando procedimientos basados en pruebas.
1.3. El nivel de la propia cosmovisión
Ahora bien, necesitamos encontrar una última instancia para justificar nuestros proyectos vitales y la moralidad de nuestros actos cotidianos. A este nuevo nivel lo podemos calificar con el término de “visión” en el sentido de que las personas y los grupos humanos se diferencian por muchas cosas pero, sobre todo, se diferencian por las visiones (teorías, ideologías, creencias…), es decir, por “cosmovisiones” de acuerdo con las que cada cual percibe, conceptualiza, valora y, en consecuencia, elige “ver” el mundo.
Pues bien. Sucede que las sociedades democráticas son marcadamente pluralistas, porque en ellas coexisten diversos comportamientos éticos relacionados con esas creencias… con esa pluralidad de “cosmovisiones”. Y, en tal situación, no hay ninguna manera obvia de determinar cuál de los principios éticos debe predominar. La divergencia de filosofías, ideologías, creencias y religiones, es tan patente, que resulta difícil (algunos dicen que imposible) justificar una respuesta universalmente compartida.
Cae por su propio peso que cada persona o cada grupo de personas puede ordenar los principios éticos optando por una determinada cosmovisión filosófica o religiosa. Y es legítimo para “tal” persona y para “tal” grupo humano, pero no lo es para el resto de personas y de grupos que profesan filosofías o religiones diferentes y hasta contrapuestas.
Lo imprescindible y decisivo, por tanto, no es imponer a todos los demás la propia cosmovisión, ni abdicar de ella ni, tampoco, ocultarla como si fuera una vergüenza profesarla privada y públicamente. De ningún modo. Lo realmente decisivo e imprescindible es ponerse de acuerdo en una serie de puntos comunes o un marco común o un común denominador o unos mínimos comunes que, además, deben ser compartidos por todas las partes diferentes con el fin de convivir en paz y progresar en humanidad. Llámese a eso común y compartido “ética civil”, “moral común”, “moral natural”…, incluso a sabiendas de la polémica que subyace a esas expresiones, pero no cabe la menor duda de que es un cauce adecuado para crecer todos juntos y diferentes en humanidad.
Por eso creo que, a mi juicio, ese espacio de convergencia común puede ocuparlo la bioética siempre que se construya sobre el siguiente marco básico que ya he propuesto en otros lugares: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.
En ese marco de cuatro puntos de apoyo, antes expuestos, se encuentran los mínimos de una bioética que pretenda ser global para los tiempos que corren y, por supuesto, se encuentran también los mínimos para una bioética de la psicología y la psiquiatría dedicadas al tratamiento de personas con problemas de salud mental. En ese marco resultan muy esclarecedores e indicativos los principios generales que están en la base de la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (Nueva York, 2006), artículo 3:
- El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.
- La no discriminación.
- La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.
- El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.
- La igualdad de oportunidades.
- La accesibilidad.
- La igualdad entre el hombre y la mujer.
- El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.
Ese conjunto de principios genera las dos obligaciones éticas siguientes:
1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.
2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo dela vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales o el entorno natural en el que viven.
2. UNA PRÁCTICA BASADA EN VALORES
En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, bajo los auspicios de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un Manual_Residente_Psiquiatría que incluye un interesante capítulo dedicado a los valores en sentido amplio (no sólo ético o moral):
Comienza haciendo una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”
Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos pero como están por todos lados frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores en cualquier situación es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.
Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben poner en práctica para la protección de la salud mental se cita expresamente la de “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.
3. PANORAMA DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD MENTAL
Como se puede sospechar son numerosos los problemas éticos que comporta la atención a los enfermos mentales, especialmente en aquellas intervenciones que comprometen los derechos de estos pacientes que, en diversos grados, padecen problemas de alienación e inhabilitación como interlocutores y responsables de su propio destino. Se trata además de problemas complejos, tanto por las patologías diagnosticadas como por las diversas escuelas y teorías de praxis psiquiátrica (psicoanálisis, terapias cognitivas, terapia humanista o análisis transaccional, diversas variantes del magnetismo y terapias de secta, y la llamada terapia biológica) y en lo que no voy a entrar debido a mi incompetencia.
Y se trata también de problemas muy delicados porque estamos ante personas en quienes, por sus características, aún debemos esmerarnos más, si cabe, en la protección y cuidado de su dignidad y de sus derechos fundamentales. No voy a entrar en esos temas, al menos por el momento, debido a mi incompetencia sobre la materia. Prefiero sugerir lecturas y enlaces.
4. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Quiero aprovechar al respecto, y dar a conocer, el Decálogo Derechos enfermos salud mental del Principado de Asturias. Pretende visibilizar y promover el conocimiento, respeto, ejercicio y cumplimiento de los derechos y obligaciones que se recogen a continuación, junto a sus correspondientes deberes.
1. A ser tratadas con respeto a su dignidad humana sin sufrir discriminaciones, así como al reconocimiento de su personalidad jurídica y capacidad, en igualdad de condiciones con las demás personas.
2. A decidir libremente, después de recibir información completa y adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
3. Al más alto nivel posible de salud física y mental y a acceder, en tiempo razonable, a los servicios de salud en general y a los que necesiten específicamente como consecuencia de su salud mental.
4. A recibir un tratamiento por personal cualificado y destinado a preservar y estimular su independencia personal y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
5. A su seguridad personal, a la protección de su integridad física y mental, y a no ser privados de su libertad ilegal o arbitrariamente.
6. A la protección de su intimidad y la confidencialidad de los datos sobre su salud.
7. A obtener copia de los datos que figuran en su historia clínica así como a recibir un informe de alta en las condiciones establecidas legalmente.
8. A obtener información accesible y comprensible sobre salud reproductiva, planificación familiar e interferencias de psicofármacos en su vida sexual y reproductiva.
9. A conocer y recibir información sobre los procedimientos de actuación y los protocolos a aplicar a lo largo de todo el tratamiento.
10. A dar o negar su consentimiento (después de recibir información completa y adecuada) a toda actuación en el ámbito de su salud, incluyendo el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
11. A ser informados sobre los servicios sanitarios y no sanitarios a que pueden acceder y sobre el nombre del o facultativa que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y responsable general de su tratamiento.
12. A que se respete su voluntad de no ser informadas acerca de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las actuaciones que se le practiquen con motivo de su salud.
13. A formular por escrito instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con objeto de que éstas se cumplan cuando no puedan expresarlas personalmente.
14. A que, en caso de participar en estudios o investigaciones médicas, éstas sean consentidas previamente y por escrito, prevaleciendo siempre su bienestar frente a otros intereses.
Las personas que, por razones familiares o de hecho, están vinculadas al paciente tienen derecho:
15. A recibir protección y asistencia para contribuir a que los pacientes gocen de sus derechos plenamente. 16. A mantenerse informados e incluso a participar activamente en los tratamientos, en la medida que lo permita el paciente. 17. A ejercer las funciones de tutoría legal en las condiciones establecidas por ley.
Para mayor información sugiero la consulta de la siguiente publicación de la OMS: Legislación salud mental y derechos humanos
5. CONTRA EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL
No soy capaz de finalizar esta página sin dejar constancia del estigma social que siguen padeciendo las personas con problemas de salud mental. Es una gran asignatura que tenemos pendiente en la mayor parte de la sociedad. El estigma está ocasionado por una gran falta de información pero, sobre todo, está producido por el erróneo concepto de “normalidad” tan extendido y, en particular, por una gran carencia de actitudes éticas basadas en los valores de la acogida, la receptividad, la escucha, la comprensión y la solidaridad con todas esas personas. Por todo ello me adhiero al Manifiesto contra el estigma en salud mental, firmado en Oviedo (noviembre de 2011) con motivo del XV Congreso Nacional de Psiquiatría. Dice así:
«Que una sociedad mejor informada, pierde los miedos y reacciona de una forma más solidaria.
»Que la peligrosidad y relación con actos violentos de la persona con enfermedad mental no es la norma habitual en su comportamiento y han de considerarse, tal y como son, hechos aislados.
»Que la persona con enfermedad mental no tiene ninguna responsabilidad sobre la aparición y evolución de la misma.
»Que padecer una enfermedad mental no es sinónimo de incompetencia o incapacidad para desarrollar las tareas básicas de la vida.
»Que romper los tabúes de la enfermedad y hacer comprender que cada persona es un enfermo diferente puede ayudar a que se les vea de otra forma desde todos los ámbitos de la sociedad.
»Que la persona con enfermedad mental es obviamente como cualquiera otra pero necesita aún más del cuidado y aceptación del entorno para su mejoría.
»Que las capacidades intelectuales de la persona con enfermedad mental son como las del resto de la población y por tanto pueden tener la misma aptitud para enfrentarse a la formación académica.
»Que las habilidades y competencias de la persona con enfermedad mental son similares a las de la persona sin enfermedad mental y por tanto pueden tener la misma capacidad para desarrollar una profesión u oficio.
»Que algunas personas con enfermedad mental no pueden desarrollar un trabajo normalizado, pero en la mayoría de estos casos sí lo pueden hacer de forma supervisada y adaptada a su nivel de funcionamiento.
»Que las autoridades sanitarias pueden y deben redoblar esfuerzos para la integración de las personas con enfermedad mental como ciudadanos de pleno derecho.
»Que se deben erradicar los términos ofensivos, imprecisos, inadecuados que generan confusión, alarma y recelo.
»Que los medios de comunicación pueden ayudar a la erradicación del estigma asociado a la enfermedad mental.
Finalmente, deseamos que desaparezca por completo todo tipo de discriminación, consciente o no, con la convicción de que sumado a los avances en los tratamientos y a los cada vez mejores conocimientos profesionales, será un pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental.
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